👩‍⚕️ Für Pflegefachpersonen · Altenhilfe

Evaluations-Assistent –
strukturiert. sicher. fachlich.

Prüfe am Bürotag – oder wenn mal Zeit für Dokumentation ist – in 4 Schritten, ob Pflegedokumentation und Pflegeprozess fachlich korrekt und vollständig sind. Vom Bedarfs-Screening bis zum fertigen Evaluationsbericht.

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Schritt 1 von 4 – Bedarfserhebung
Schritt 1 · Bedarfserhebung
Bestandsaufnahme: Ist das fachliche Fundament deiner Informationssammlung aktuell?
Ziel: Prüfen, ob die Informationsgrundlage für den Pflegeprozess vollständig und aktuell ist.
Frage 1Wurde der Bewohner befragt, welche Wünsche und Bedarfe er hat – und wurde dies dokumentiert?
⚠️ Die Selbstauskunft des Bewohners ist Pflichtbestandteil der Informationssammlung. Eine fehlende oder veraltete Abfrage kann bei Prüfungen beanstandet werden.
Frage 2Sind alle Felder und Bereiche der Informationssammlung befüllt?
✓
Kognition, Kommunikation & Orientierung
✓
Mobilität, Beweglichkeit & Koordination
✓
Anforderungen und Belastungen, die sich aus Krankheiten oder Therapie ergeben
✓
Grundpflegerische Versorgung
✓
Soziale Beziehungen, Teilhabe & Beschäftigung
✓
Wohnumfeld
ℹ️ Nicht alle Lebensbereiche sind beschrieben. Ergänze die fehlenden Bereiche vor dem Abschluss der Evaluation.
Frage 3Ist eine initiale Einschätzung folgender Risiken erfolgt und dokumentiert? Wurde bei Notwendigkeit eine erweiterte Einschätzung durchgeführt?
✓
Sturzrisiko
✓
Dekubitusrisiko
✓
Inkontinenz / Kontinenzprofil
✓
Ernährungsrisiko
✓
Schmerzrisiko
⚠️ Nicht alle Gefährdungseinschätzungen wurden durchgeführt. Fehlende Einschätzungen sind vor Abschluss zu ergänzen.
Premium-Inhalte
Premium · Themenfeld 1
Kognition, Kommunikation & Orientierung
Ist beschrieben ob die Person Personen aus dem näheren Umfeld erkennt?
⚠️ Die Fähigkeit zur Personenerkennung ist ein wesentlicher Aspekt der kognitiven Einschätzung und sollte in der Informationssammlung beschrieben werden.
Ist die zeitliche und örtliche Orientierung eingeschätzt?
⚠️ Zeitliche und örtliche Orientierung sind grundlegende Aspekte der kognitiven Einschätzung und bilden die Basis für eine sichere Versorgungsplanung.
Themenfeld 1 · Weitere Fragen
Ist dokumentiert ob die Person elementare Bedürfnisse mitteilen kann (Hunger, Durst, Schmerz)?
⚠️ Die Fähigkeit zur Mitteilung elementarer Bedürfnisse ist für die Versorgungssicherheit entscheidend. Bei eingeschränkter Kommunikation sind alternative Einschätzungsmethoden zu beschreiben.
Ist beschrieben ob herausforderndes Verhalten vorliegt (Umherwandern, Aggressionen, nächtliche Unruhe)?
⚠️ Herausforderndes Verhalten beeinflusst die gesamte Maßnahmenplanung und ist relevant für die Sicherheit.
Ist die Fähigkeit zur Entscheidungsfindung im Alltag eingeschätzt?
⚠️ Die Einschätzung der Entscheidungsfähigkeit ist Grundlage für eine autonomieerhaltende und personzentrierte Versorgung.
Themenfeld 2 · Mobilität, Beweglichkeit & Koordination
Ist beschrieben wie die Person Positionswechsel im Bett oder an weiteren Orten durchführen kann?
⚠️ Positionswechsel im Bett sind grundlegend für die Dekubitusprophylaxe. Bitte einschätzen und dokumentieren.
Ist die Fähigkeit zum Umsetzen eingeschätzt (z. B. Bett–Rollstuhl–Toilette)?
⚠️ Die Umsetzkompetenz ist für die Transfers und die Sturzprophylaxe relevant und sollte beschrieben werden.
Ist die Fortbewegung innerhalb des Wohnbereichs beschrieben?
⚠️ Die Mobilität im Wohnbereich ist Basis für Maßnahmen zur Sturzprophylaxe und Aktivierung.
Ist dokumentiert ob Hilfsmittel genutzt werden und wie?
⚠️ Art und Nutzung von Hilfsmitteln (Rollator, Rollstuhl, Gehstock) sollten beschrieben sein – sie sind handlungsleitend für alle Dienste.
Ist das Treppensteigen eingeschätzt?
⚠️ Die Fähigkeit zum Treppensteigen ist relevant für Ausflüge, Arztbesuche und die Sicherheit in der Einrichtung.
Themenfeld 3 · Anforderungen aus Krankheiten & Therapie
Sind die relevanten Diagnosen und deren Auswirkungen auf den Pflegealltag beschrieben?
⚠️ Die Auswirkungen von Diagnosen auf den Pflegealltag müssen beschrieben sein – nicht nur die Diagnosen selbst.
Ist dokumentiert welche Medikamente verabreicht werden und ob die Person dabei mitwirken kann?
⚠️ Die Mitwirkungsfähigkeit bei der Medikation ist relevant für die Maßnahmenplanung und die Behandlungssicherheit.
Sind behandlungspflegerische Maßnahmen erfasst (z. B. Injektionen, Wundversorgung, Sauerstoffgabe, Stomapflege)?
⚠️ Behandlungspflegerische Maßnahmen müssen dokumentiert und mit ärztlicher Anordnung verknüpft sein.
Ist beschrieben wie die Person mit krankheitsbedingten Anforderungen umgeht?
⚠️ Der Umgang mit krankheitsbedingten Anforderungen gibt Hinweise auf Beratungs- und Unterstützungsbedarfe.
Sind Arzt- und Therapiebesuche und deren Organisation dokumentiert?
⚠️ Die Organisation von Arzt- und Therapiebesuchen ist Teil der Versorgungsplanung und sollte beschrieben sein.
Themenfeld 4 · Grundpflegerische Versorgung
Ist die Selbstständigkeit bei Körperpflege und Waschen eingeschätzt (Oberkörper, Intimbereich, Duschen/Baden)?
⚠️ Die Selbstständigkeit bei der Körperpflege ist Grundlage für eine aktivierende und personzentrierte Maßnahmenplanung.
Ist beschrieben wie selbstständig die Person beim An- und Auskleiden ist?
⚠️ Die Einschätzung beim An- und Auskleiden ist handlungsleitend für alle Dienste und sollte konkret beschrieben sein.
Ist die Nahrungsaufnahme eingeschätzt (mundgerechte Zubereitung, Essen, Trinken)?
⚠️ Die Nahrungsaufnahme ist relevant für Ernährungsrisiko und Prophylaxemaßnahmen – sie sollte vollständig beschrieben sein.
Ist der Umgang mit Inkontinenz dokumentiert (Harn- und Stuhlinkontinenz, Kontinenzprofil, Katheter, Stoma)?
⚠️ Ein Kontinenzprofil sollte vorliegen. Art und Ausmaß der Inkontinenz sowie der Umgang damit müssen beschrieben sein.
Ist der Mund- und Zahnpflegestatus beschrieben?
⚠️ Der Mund- und Zahnpflegestatus ist relevant für Ernährung, Soor- und Parotitisprophylaxe und sollte dokumentiert sein.
Themenfeld 5 · Soziale Beziehungen, Teilhabe & Beschäftigung
Ist beschrieben wie die Person ihren Tagesablauf gestaltet und ob sie sich an Veränderungen anpassen kann?
⚠️ Die Tagesgestaltung ist Grundlage für Betreuungsmaßnahmen und sollte individuell beschrieben sein.
Ist dokumentiert welche Interessen und Beschäftigungen die Person hat?
⚠️ Individuelle Interessen sind Voraussetzung für eine personzentrierte Betreuungsplanung.
Ist die Kontaktpflege zu Angehörigen und Personen außerhalb der Einrichtung beschrieben?
⚠️ Soziale Kontakte sind wichtig für das Wohlbefinden und sollten in der Informationssammlung berücksichtigt sein.
Ist der Schlaf-Wach-Rhythmus eingeschätzt?
⚠️ Der Schlaf-Wach-Rhythmus ist relevant für die Nachtdienstplanung und die Delirprophylaxe.
Sind Wünsche zur sozialen Teilhabe dokumentiert?
⚠️ Wünsche zur sozialen Teilhabe sind Teil der Stimme des Bewohners und sollten in der Planung berücksichtigt sein.
Themenfeld 6 · Wohnumfeld
Ist das Zimmer/der Wohnbereich so gestaltet dass er den individuellen Bedürfnissen entspricht?
⚠️ Das Wohnumfeld sollte individuell gestaltet sein – besonders bei Menschen mit Demenz ist dies für Orientierung und Wohlbefinden entscheidend.
Sind persönliche Gegenstände und biografisch bedeutsame Objekte berücksichtigt?
⚠️ Persönliche Gegenstände fördern die Orientierung und das Wohlbefinden – sie sollten dokumentiert und berücksichtigt sein.
Ist beschrieben ob die Umgebung Orientierung und Sicherheit bietet?
⚠️ Eine orientierungsfördernde und sichere Umgebung ist Teil der Sturzprophylaxe und des Wohlbefindens.
Sind Anpassungsbedarfe am Wohnumfeld dokumentiert (z. B. Haltegriffe, Beleuchtung, Sicherheitsmaßnahmen)?
⚠️ Anpassungsbedarfe sollten erfasst und in die Maßnahmenplanung einbezogen sein.
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Schritt 2 · Planung
Maßnahmen-Check: Wurde die Theorie in die Praxis umgesetzt?
Ziel: Prüfen, ob die Pflegeplanung vollständig, handlungsleitend und dienst­übergreifend ist.
Frage 1Sind individuelle Zeiten für Maßnahmen im Früh-, Spät- und Nachtdienst hinterlegt?
⚠️ Individuelle Zeiten sind Voraussetzung für eine handlungsleitende Maßnahmenplanung. Fehlende Zeiten bitte ergänzen.
Frage 2Ist handlungsleitend beschrieben, was die pflegebedürftige Person noch selbst kann und wo konkret Unterstützung benötigt wird?
⚠️ Handlungsleitende Beschreibungen sind zentral für eine personzentrierte Versorgung.
Frage 3Sind spezifische Betreuungsmaßnahmen (z. B. Beschäftigung, soziale Teilhabe, Biografie) benannt?
⚠️ Betreuungsmaßnahmen sind Teil einer ganzheitlichen Versorgung und sollten daher ebenfalls handlungsleitend mit Zeiten geplant werden. Die Planung sollte klar benennen, wer welche Maßnahme wie durchführt.
Frage 4Wurden für alle in Schritt 1 festgestellten Risiken konkrete Maßnahmen geplant?
⚠️ Jedes erkannte Risiko muss entsprechend der festgestellten Risikofaktoren passende Maßnahmen enthalten. Fehlende Verknüpfungen reduzieren die Versorgungsqualität.
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Premium · Bereich 1
Individuelle Wünsche & Bedürfnisse
Sind individuelle Ess- und Trinkgewohnheiten, wesentliche Abneigungen und Vorlieben in der Planung beschrieben?
⚠️ Ess- und Trinkgewohnheiten sind handlungsleitend für alle Dienste und sollten individuell beschrieben sein.
Sind Schlafgewohnheiten, Rituale und Gewohnheiten bei der Tagesstrukturierung berücksichtigt?
⚠️ Schlafgewohnheiten und Tagesrituale sind relevant für die Nachtdienstplanung und die Delirprophylaxe.
Bereich 1 · Weitere Fragen
Sind Gewohnheiten und Unterstützungsbedarf bei der Ausscheidung beschrieben?
⚠️ Der individuelle Unterstützungsbedarf bei der Ausscheidung muss handlungsleitend beschrieben sein.
Sind Anforderungen bezüglich Mobilität und Transfer individuell geplant?
⚠️ Transferanforderungen müssen konkret und individuell geplant sein.
Bereich 2 · Tagesablauf & Tagesstruktur
Sind individuelle Zeiten für Mahlzeiten und Transfers im Tagesablauf hinterlegt?
⚠️ Individuelle Zeiten für Mahlzeiten und Transfers sind Voraussetzung für eine handlungsleitende Tagesstruktur.
Sind Kontrollgänge geplant und zeitlich festgelegt?
⚠️ Kontrollgänge müssen zeitlich geplant und in der Pflegedokumentation nachvollziehbar sein.
Sind Betreuungsangebote zeitlich in den Tagesablauf integriert?
⚠️ Betreuungsangebote sollten zeitlich im Tagesablauf verankert sein – nicht nur als allgemeiner Hinweis.
Ist der Nachtdienst mit individuellen Besonderheiten beschrieben?
⚠️ Der Nachtdienst braucht individuelle Angaben – Schlafgewohnheiten, Kontrollgänge, Angebote.
Bereich 3 · Grundpflege
Sind individuelle Besonderheiten, Abweichungen und Vorlieben bei der Grundpflege beschrieben – differenziert nach Früh- und Spätdienst?
⚠️ Grundpflege muss dienstbezogen und individuell beschrieben sein – nicht als allgemeine Standardformulierung.
Ist beschrieben was die Person noch selbst kann und wo konkret Unterstützung notwendig ist?
⚠️ Ressourcen und Unterstützungsbedarf müssen konkret benannt sein – das ist Grundlage einer aktivierenden Pflege.
Sind zeitliche Gewohnheiten und Rituale bei der Pflege berücksichtigt?
⚠️ Zeitliche Gewohnheiten und Rituale sind wichtig für eine personzentrierte Pflege und das Wohlbefinden.
Bereich 4 · Behandlungspflege
Sind behandlungspflegerische Maßnahmen mit ärztlicher Anordnung verknüpft und zeitlich geplant?
⚠️ Behandlungspflege muss mit ärztlicher Anordnung verknüpft und zeitlich konkret geplant sein.
Ist dokumentiert wer die Behandlungspflege durchführt und in welchem Rhythmus?
⚠️ Zuständigkeit und Rhythmus der Behandlungspflege müssen klar dokumentiert sein.
Bereich 5 · Prophylaxen
Sind für alle festgestellten Risiken konkrete individuelle Prophylaxemaßnahmen geplant?
⚠️ Für jedes festgestellte Risiko müssen individuelle Prophylaxemaßnahmen geplant sein.
Ist dokumentiert wie oft und zu welchen Gelegenheiten die Prophylaxen durchgeführt werden?
⚠️ Häufigkeit und Gelegenheiten der Prophylaxen müssen konkret dokumentiert sein.
Sind notwendige Hilfsmittel für die Prophylaxen benannt?
⚠️ Notwendige Hilfsmittel für Prophylaxen müssen benannt sein – z. B. Lagerungshilfsmittel, Kompressionsstrümpfe.
Bereich 6 · Betreuung
Sind individuelle Betreuungswünsche und -gewohnheiten beschrieben?
⚠️ Individuelle Betreuungswünsche sind Basis für eine personzentrierte Betreuungsplanung.
Ist dokumentiert ob Einzel- oder Gruppenbetreuung geplant ist?
⚠️ Einzel- und Gruppenbetreuung sollten geplant und im Tagesablauf verankert sein.
Sind biografische Besonderheiten in die Betreuungsplanung einbezogen?
⚠️ Biografische Informationen sind Grundlage für eine personzentrierte und sinnvolle Betreuung.
Sind soziale und psychische Besonderheiten beschrieben, die bei der Betreuung beachtet werden müssen?
⚠️ Psychische und soziale Besonderheiten müssen in der Betreuungsplanung berücksichtigt sein.
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Schritt 3 · Durchführung & Verlauf
Ereignis-Check: Was ist seit der letzten Evaluation passiert?
Ziel: Relevante Ereignisse erfassen und prüfen, ob sie eine Anpassung der Planung erfordern.
Frage 1Gab es besondere Ereignisse seit der letzten Evaluation?
⚠️ Besondere Ereignisse erfordern in der Regel eine Anpassung der Pflegeplanung. Bitte prüfen ob die Planung aktualisiert wurde.
Frage 2Wurden geplante Maßnahmen durch die pflegebedürftige Person abgelehnt?
⚠️ Ablehnungen sollten mit der pflegebedürftigen Person besprochen werden. Wenn notwendig, sind diese zu beraten und/oder die Planung anzupassen.
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Vertiefung · Beispiel Sturz
Wurden die Sturzumstände dokumentiert (Ort, Zeit, Situation, mögliche Ursachen etc.)?
Wurde das Sturzrisiko nach dem Ereignis aktualisiert?
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Schritt 4 · Evaluation
Das Fach-Urteil: Fazit für den Evaluationsbericht
Ziel: Fachliches Fazit formulieren und Steuerungsverantwortung dokumentieren.
Frage 1War eine Anpassung der Informationssammlung notwendig? Wenn ja – wurde alles angepasst, dokumentiert und mit der pflegebedürftigen Person besprochen?
ℹ️ Keine Anpassung der Informationssammlung notwendig – bitte im Evaluationsdokument entsprechend vermerken.
Frage 2War eine Anpassung der Pflegeplanung notwendig? Wenn ja – wurde alles angepasst, dokumentiert und mit der pflegebedürftigen Person besprochen?
ℹ️ Keine Anpassung der Pflegeplanung notwendig – bitte im Evaluationsdokument entsprechend vermerken.
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Premium · Kommunikation & Team
Weitergabe ins Team
Wurden relevante Veränderungen in der Übergabe kommuniziert?
⚠️ Relevante Veränderungen müssen in der Übergabe kommuniziert werden – mündlich und schriftlich.
Wurde ein Einzelgespräch mit betroffenen Mitarbeitenden geführt (z. B. bei spezifischen Pflegeproblemen)?
⚠️ Bei spezifischen Pflegeproblemen kann ein Einzelgespräch sinnvoll sein und sollte dokumentiert werden.
Kommunikation & Weitergabe ins Team
Wurden relevante Veränderungen in der Übergabe kommuniziert?
⚠️ Relevante Veränderungen müssen in der Übergabe kommuniziert werden – mündlich und schriftlich.
Wurde ein Einzelgespräch mit betroffenen Mitarbeitenden geführt (z. B. bei spezifischen Pflegeproblemen oder Konflikten)?
⚠️ Bei spezifischen Pflegeproblemen kann ein gezieltes Einzelgespräch sinnvoll sein und sollte dokumentiert werden.
Wurden relevante Veränderungen im Teamgespräch thematisiert?
⚠️ Relevante Veränderungen sollten im Teamgespräch kommuniziert werden um eine einheitliche Versorgung sicherzustellen.
Wurde eine Fallbesprechung durchgeführt oder ist eine geplant (z. B. bei komplexen Pflegesituationen, wiederkehrenden Ereignissen oder ethischen Fragen)?
⚠️ Bei komplexen oder wiederkehrenden Pflegeproblemen ist eine strukturierte Fallbesprechung empfehlenswert und sollte dokumentiert werden.
Wurden Anpassungen der Pflegeplanung allen beteiligten Berufsgruppen kommuniziert (z. B. Betreuung, Hauswirtschaft, Therapie)?
⚠️ Alle beteiligten Berufsgruppen müssen über relevante Anpassungen informiert sein – nur so kann eine einheitliche Versorgung sichergestellt werden.
Ist die Weitergabe relevanter Informationen an das Team dokumentiert?
⚠️ Die Weitergabe relevanter Informationen sollte dokumentiert sein – z. B. im Übergabebuch, Pflegebericht oder Fallbesprechungsprotokoll.
Vertiefende Evaluation der Risiken
Wurden alle festgestellten Risiken im Evaluationszeitraum erneut eingeschätzt?
⚠️ Risiken müssen regelmäßig und nach relevanten Ereignissen erneut eingeschätzt werden.
Haben sich Risiken verändert – und wurde die Planung entsprechend angepasst?
⚠️ Veränderte Risiken erfordern eine Anpassung der Prophylaxemaßnahmen und der Pflegeplanung.
Wurden neue Risiken identifiziert und in die Planung aufgenommen?
⚠️ Neu identifizierte Risiken müssen in der Informationssammlung und Maßnahmenplanung berücksichtigt werden.
Beratungsnotwendigkeiten
Wurden Beratungsnotwendigkeiten identifiziert und dokumentiert?
⚠️ Beratungsnotwendigkeiten müssen erkannt, dokumentiert und umgesetzt werden.
Wurden Beratungen durchgeführt und dokumentiert (pflegebedürftige Person, Angehörige, Betreuer)?
⚠️ Durchgeführte Beratungen müssen dokumentiert werden – Inhalt, Teilnehmende und Ergebnis.
Wurden externe Fachkräfte oder Dienste einbezogen (z. B. Wundmanager, Sozialberatung, Seelsorge)?
⚠️ Der Einbezug externer Fachkräfte muss dokumentiert sein – inklusive Ergebnis und weiterer Planung.
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Was wurde angepasst?

Hake ab was du im Rahmen dieser Evaluation angepasst oder veranlasst hast:

Fachliche Beurteilung
✦ Demnächst: Vertiefende Auswertung
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⚠️ Hinweis: Die Ergebnisse sind Muster und Orientierungshilfen. Es wird keine Gewähr für die Richtigkeit übernommen. Alle Vorschläge müssen im Einzelfall pflegefachlich geprüft werden. Pflegehilfspersonen sollten bei Unsicherheiten die zuständige Pflegefachperson hinzuziehen.

Evaluations-Assistent für die Altenhilfe – was leistet er?

Der Evaluations-Assistent von DokuHelfer unterstützt Pflegefachpersonen in der stationären Altenhilfe dabei, die Pflegedokumentation und den Pflegeprozess strukturiert zu evaluieren. In 4 Schritten – Bedarfserhebung, Planung, Durchführung und Evaluation – werden alle relevanten Qualitätskriterien geprüft.

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