Fachbegriffe in der Pflege & Abkürzungen

Standardisierte Kurzformen die in der Pflegedokumentation verwendet werden, z. B. li. (links), re. (rechts), RR (Blutdruck), NRS (Schmerzskala), BZ (Blutzucker), HF (Herzfrequenz), SpO₂ (Sauerstoffsättigung), VW (Verbandwechsel), AVO (ärztliche Verordnung), PDL (Pflegedienstleitung). Abkürzungen müssen einrichtungsintern definiert und für alle Mitarbeitenden verständlich sein.

Pflegemodell von Monika Krohwinkel mit 13 Lebensbereichen (z. B. Kommunizieren, Sich bewegen, Essen & Trinken). Grundlage für die Pflegeplanung und -dokumentation.

Pflegeansatz bei dem vorhandene Fähigkeiten des Pflegebedürftigen gezielt gefördert werden statt sie zu ersetzen. Ziel ist der Erhalt oder die Verbesserung von Selbstständigkeit. Gegenteil: kompensierende Pflege (Übernahme von Tätigkeiten).

Verantwortung der anordnenden Ärztin oder des anordnenden Arztes für Indikation, Richtigkeit und Eindeutigkeit einer Anordnung sowie für die Auswahl einer qualifizierten Person zur Durchführung. Sie verbleibt beim ärztlichen Dienst, auch wenn die Maßnahme delegiert wird. Gegenstück ist die Durchführungsverantwortung der Pflegekraft.

Vollstationäre Pflegeeinrichtung mit Unterkunft, Verpflegung sowie Pflege und Betreuung rund um die Uhr. Rechtsgrundlagen sind das SGB XI sowie die Wohn- und Teilhabe- bzw. Heimgesetze der Länder.

Maßnahmen zur Verhinderung des Eindringens von Speisen, Flüssigkeiten oder Erbrochenem in die Atemwege. Umfasst Oberkörperhochlagerung bei der Nahrungsaufnahme (mind. 30°), angepasste Kostformen (püriert, angedickt) bei Dysphagie, langsame Nahrungsverabreichung, Mundpflege nach den Mahlzeiten und regelmäßige Lagerungskontrolle.

Ähnlich wie AEDL – älteres Pflegemodell nach Nancy Roper. Beschreibt grundlegende Tätigkeiten wie Körperpflege, Mobilität oder Schlafen, die für die Pflegeanamnese genutzt werden.

Medizinische Thromboseprophylaxestrümpfe mit definiertem Druckverlauf, die den venösen Rückstrom fördern. Erfordern Größenermittlung durch Ausmessen (nicht schätzen), faltenfreien Sitz und tägliche Hautkontrolle, besonders an Ferse und Zehen. Kontraindiziert u. a. bei pAVK und akuten Hauterkrankungen. Anlegen, Ablegen und Hautzustand gehören in die Dokumentation.

Zustand, in dem eine Person aufgrund von Krankheit oder Verletzung nicht in der Lage ist, ihrer Arbeit nachzugehen. Wird durch ärztliche Bescheinigung (AU-Schein) belegt.

Schriftliche Anweisung eines Arztes zu medizinischen Behandlungsmaßnahmen und Medikamenten. Pflegerische Maßnahmen werden eigenverantwortlich von Pflegefachpersonen geplant und durchgeführt – eine ärztliche Anordnung ist dafür nicht erforderlich. Die AVO ist in der Pflegedokumentation als Grundlage für ärztlich verordnete Maßnahmen zu dokumentieren.

Pflegekonzept nach Andreas Fröhlich zur Wahrnehmungsförderung bei Menschen mit schweren Einschränkungen. Spricht grundlegende Sinne an: somatisch (Körpergefühl), vestibulär (Gleichgewicht), vibratorisch (Schwingung). Wird in der Pflegeplanung dokumentiert.

Druck des Blutes in den Arterien. Wird in mmHg angegeben – z. B. 120/80 mmHg (systolisch/diastolisch). Wichtiger Vitalparameter in der Pflegedokumentation.

Beobachtungsskala zur Schmerzeinschätzung bei Menschen, die sich nicht verbal äußern können. Bewertet fünf Verhaltensmerkmale wie Atmung, Lautäußerungen und Körpersprache auf einer Skala von 0–10.

Laboruntersuchung zur Beurteilung von Sauerstoff- und Kohlendioxidgehalt sowie Säure-Basen-Haushalt im Blut. Wichtig bei Patienten mit Ateminsuffizienz.

Gegenüberstellung von Einfuhr (Trinken, Sondenkost, Infusionen) und Ausfuhr (Urin, Stuhl, Erbrechen, Drainagen) über einen definierten Zeitraum, meist 24 Stunden. Positive Bilanz bedeutet mehr Ein- als Ausfuhr, negative Bilanz umgekehrt. Erfordert lückenlose Einzelwerte mit Uhrzeit – geschätzte Sammeleinträge machen die Bilanz wertlos.

Pflegeansatz bei dem die Lebensgeschichte des Pflegebedürftigen als Basis für die Pflege genutzt wird. Besonders wichtig bei Menschen mit Demenz, da bekannte Vorlieben, Rituale und Gewohnheiten die Pflege erleichtern. Wird in der Informationssammlung dokumentiert.

Standardisiertes Assessment zur Einschätzung des Dekubitusrisikos. Bewertet sechs Faktoren: Sensorisches Empfindungsvermögen, Feuchtigkeit, Aktivität, Mobilität, Ernährung, Reibung und Scherkräfte. Score unter 18 bedeutet erhöhtes Risiko.

Stark wirksame Medikamente (z. B. Morphin, Fentanyl) mit Suchtpotenzial, die dem Betäubungsmittelgesetz (BtMG) unterliegen. Unterliegen besonderen Dokumentations- und Aufbewahrungspflichten.

Konzentration von Glukose im Blut. Wird in mg/dl oder mmol/l gemessen. Regelmäßige Kontrolle bei Diabetes-Patienten, Werte werden in der Pflegedokumentation festgehalten.

Lateinisch für „hüte dich“. Kennzeichnet in Dokumentation und Verordnungen einen besonderen Gefahrenhinweis – z. B. „Cave: Penicillinallergie“ oder „Cave: Sturzgefahr“. Gehört an eine prominente, sofort sichtbare Stelle (Stammblatt, Übergabe), nicht in den Fließtext.

Wunde die trotz fachgerechter Behandlung nach 6–12 Wochen nicht vollständig abgeheilt ist. Häufige Formen: Ulcus cruris (Unterschenkelgeschwür), diabetisches Fußulkus, Dekubitus. Erfordert strukturierte Wunddokumentation.

Gegenüberstellung verschiedener möglicher Erkrankungen, die ähnliche Symptome verursachen. Dient als Grundlage für die ärztliche Diagnosestellung.

Maßnahmen zur Verhinderung von Flüssigkeitsmangel. Umfasst regelmäßiges Anbieten von Getränken, Trinkkontrolle und -protokoll, Beobachtung von Dehydratationszeichen (trockene Schleimhäute, Hautturgor, konzentrierter Urin, Verwirrtheit), Flüssigkeitsbilanzierung und bei Bedarf ärztliche Abklärung für Infusionstherapie.

Druckgeschwür, das durch anhaltenden Druck auf Hautstellen entsteht, meist bei immobilen Patienten. Wird in vier Grade eingeteilt. Prävention ist zentraler Teil der Pflegeplanung.

Gewebeschädigung durch anhaltenden Druck, Scherkräfte oder Reibung – meist bei immobilen Patienten. Einteilung in Grad I–IV. Primär durch regelmäßige Lagerung und Druckentlastung zu verhindern.

Maßnahmen zur Verhinderung von Druckgeschwüren. Umfasst regelmäßige Umlagerung (je nach Risiko alle 2–4 Stunden), druckentlastende Hilfsmittel (Weichlagerungsmatratzen, Fersenschützer), Hautpflege und Mobilisationsförderung. Risiko wird mit Braden- oder Norton-Skala eingeschätzt.

Übertragung einer ärztlichen Tätigkeit zur Durchführung an eine qualifizierte Pflegekraft, während die Anordnungsverantwortung ärztlich bleibt. Voraussetzungen: eindeutige Anordnung, Qualifikation und Einweisung der Pflegekraft sowie deren Bereitschaft zur Übernahme. Abzugrenzen von der Substitution.

Maßnahmen zur Verhinderung eines Delirs – einem akuten Verwirrtheitszustand mit Bewusstseins- und Orientierungsstörungen. Umfasst Orientierungshilfen (Uhr, Kalender, vertraute Gegenstände), ausreichende Flüssigkeitszufuhr, Schlaf-Wach-Rhythmus fördern, Schmerzkontrolle, Mobilisation, Vermeidung von Polypharmazie und ruhige Umgebungsgestaltung.

Sammelbegriff für Erkrankungen, die zu Gedächtnis-, Denk- und Orientierungsstörungen führen. Häufigste Form: Alzheimer-Demenz. Hat erhebliche Auswirkungen auf die Pflegeplanung und -dokumentation.

Maßnahmen zur Verhinderung von sensorischer und sozialer Verarmung – besonders bei immobilen oder kognitiv eingeschränkten Pflegebedürftigen. Umfasst regelmäßige Ansprache und Zuwendung, Beschäftigungsangebote, Sinnesaktivierung (Musik, Berührung, Gerüche), Kontakt zu Angehörigen und Erhalt von Tagesstruktur.

Kürzel für Schichten und Abwesenheiten – häufig F (Frühdienst), S (Spätdienst), N (Nachtdienst), ZD (Zwischendienst), G (geteilter Dienst), U (Urlaub), K (krank), FA (Freizeitausgleich), FR (frei), FB (Fortbildung). Die Kürzel sind nicht bundeseinheitlich geregelt und unterscheiden sich je Träger und Software – maßgeblich ist immer die Legende des eigenen Dienstplans.

Kontrollschema zur Überwachung einer Extremität – etwa nach Gipsanlage, straffem Verband, Operation oder Sturz. Geprüft werden Hautfarbe und -temperatur sowie Puls (Durchblutung), Bewegungsfähigkeit (Motorik) und Gefühl wie Kribbeln oder Taubheit (Sensibilität). Auffälligkeiten sind sofort ärztlich zu melden und im Pflegebericht festzuhalten.

Qualitätsmanagement-Verfahren, das sicherstellt, dass ausschließlich gültige und aktuelle Dokumente im Umlauf sind. Umfasst Erstellung, Prüfung, Freigabe, Kennzeichnung (Version, Datum, freigebende Person), Verteilung, Archivierung und den Einzug veralteter Fassungen. Betrifft u. a. Pflegestandards, Verfahrensanweisungen, Formulare und Checklisten.

Fallpauschalen-System zur Abrechnung von Krankenhausleistungen. Jeder Aufenthalt wird einer Gruppe zugeordnet, die den Erstattungsbetrag bestimmt.

Verantwortung der Pflegekraft für die fachgerechte Ausführung einer delegierten Maßnahme – einschließlich der Prüfung, ob sie sich dafür qualifiziert und befähigt sieht. Bestehen Zweifel, muss die Übernahme abgelehnt oder remonstriert werden. Die Dokumentation der Durchführung mit Handzeichen gehört dazu.

Schwierigkeiten beim Schlucken von Speisen oder Flüssigkeiten. Kann zu Aspiration (Eindringen in die Atemwege) führen. Wichtig für die Dokumentation bei der Nahrungsaufnahme.

Aufzeichnung der elektrischen Herzaktivität. Dient zur Diagnose von Herzrhythmusstörungen, Herzinfarkt und anderen Herzerkrankungen.

Dokumentation der täglich zugeführten Nahrung und Flüssigkeit eines Patienten. Wichtig bei Mangelernährung, Dysphagie oder bilanzierter Ernährung.

Regelmäßige Überprüfung ob die Pflegeziele erreicht wurden und ob die geplanten Maßnahmen wirksam sind. Bestandteil des Pflegeprozesses nach AEDL. Wird in der Pflegedokumentation mit Datum und Ergebnis festgehalten. Unterschied zur Pflegeanamnese: Die Anamnese erfasst Ausgangssituation, die Evaluation bewertet den Verlauf.

Prozess der Überprüfung von Pflegemaßnahmen und Pflegezielen. Evaluieren bedeutet: Beobachten, vergleichen (Ist-Zustand vs. Zielzustand), bewerten und dokumentieren. Regelmäßiges Evaluieren sichert Pflegequalität und ermöglicht frühzeitige Anpassung der Pflegeplanung.

Vom Deutschen Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) entwickelte Qualitätsstandards für spezifische Pflegesituationen. Existieren u. a. für: Dekubitusprophylaxe, Sturzprophylaxe, Schmerzmanagement, Ernährungsmanagement, Kontinenzförderung und Wundversorgung.

Flüssigkeitsmangel im Körper. Symptome: trockene Schleimhäute, verminderter Hautturgor, konzentrierter Urin. Häufig bei älteren Pflegebedürftigen. Erfordert Flüssigkeitsbilanzierung.

Maßnahmen, die die Bewegungsfreiheit einschränken (z. B. Bettgitter, Fixierungen). Dürfen nur mit richterlichem Beschluss oder in Notfallsituationen angewendet werden und müssen lückenlos dokumentiert werden.

Reinigung und Desinfektion von Oberflächen zur Abtötung von Krankheitserregern. Unterschied: Reinigung entfernt Schmutz, Desinfektion tötet Keime ab. Bei MRSA, Norovirus oder anderen Infektionen besondere Protokolle erforderlich.

Systematische Erfassung der zugeführten und ausgeschiedenen Flüssigkeitsmengen. Wichtig bei Herzinsuffizienz, Nierenerkrankungen oder nach Operationen.

Standardisiertes Assessment zur Beurteilung des Bewusstseinszustands. Bewertet Augenöffnung, verbale und motorische Reaktion auf einer Skala von 3 (tiefes Koma) bis 15 (volle Orientierung).

Pflegerische Maßnahmen zur Unterstützung bei den Aktivitäten des täglichen Lebens: Körperpflege, Ernährung, Ausscheidung, Mobilisation, Kleiden. Abgrenzung zur Behandlungspflege (ärztlich verordnete medizinische Maßnahmen).

Ausgebildete Pflegefachkraft mit dreijähriger Ausbildung im Bereich der stationären und ambulanten Krankenversorgung. Seit 2020 durch die generalistische Pflegeausbildung abgelöst.

Wichtigste Maßnahme zur Infektionsprävention in der Pflege. Fünf Indikationen nach WHO: vor Patientenkontakt, vor aseptischer Tätigkeit, nach Kontakt mit potentiell infektiösem Material, nach Patientenkontakt, nach Kontakt mit der Patientenumgebung.

Verzeichnis aller in der Einrichtung verwendeten Handzeichen mit Klarname, Funktion, Unterschriftsprobe und Gültigkeitszeitraum. Muss aktuell gehalten und so lange aufbewahrt werden wie die zugehörige Dokumentation – auch für ausgeschiedene Mitarbeitende. Wird bei Prüfungen regelmäßig eingesehen.

Persönliches Kürzel, mit dem eine Pflegekraft jeden Eintrag in der Pflegedokumentation zeichnet. Es muss über die Handzeichenliste eindeutig einer Person zuzuordnen sein. Ohne eindeutige Zuordnung ist ein Eintrag im Streitfall kaum beweiskräftig.

Anzahl der Herzschläge pro Minute. Normalwert für Erwachsene: 60–100/min. Wichtiger Vitalparameter, wird in der Pflegedokumentation als Puls erfasst.

Infektion der Harnwege (Blase, Harnröhre, Nieren). Häufig bei immobilen Patienten oder bei Dauerkatheter. Symptome: Brennen beim Wasserlassen, trüber oder übelriechender Urin.

In den Muskel injiziert. Häufig für Impfungen oder Depotmedikamente. Typische Injektionsorte: Oberschenkel, Deltamuskel, Gesäß.

Direkt in die Vene verabreicht. Häufige Applikationsform für Medikamente, Infusionen oder Bluttransfusionen. Abgrenzung zu s.c. (subkutan) und i.m. (intramuskulär).

Hilfsmittel zur Versorgung bei Harn- oder Stuhlinkontinenz – z. B. Vorlagen, Inkontinenzslips, Betteinlagen. Die Auswahl richtet sich nach Inkontinenzform, Ausscheidungsmenge, Mobilität und Hautzustand. Verbrauch, Wechsel und Hautkontrolle werden dokumentiert; die Versorgung ist Teil der Kontinenzförderung und ersetzt diese nicht.

Eingeschränkte oder fehlende Bewegungsfähigkeit. Führt zu einem erhöhten Risiko für Dekubitus, Pneumonie, Thrombose, Kontrakturen und Obstipation. Mobilisation ist ein zentrales Pflegeziel zur Prophylaxe von Immobilisationsfolgen.

Gesamtheit aller Maßnahmen zur Vermeidung von Folgen der Immobilität. Umfasst Lagerungswechsel, Frühmobilisation, Bewegungsübungen, Atemübungen, Flüssigkeitsversorgung und Aktivierung. Adressiert gleichzeitig mehrere Prophylaxen.

Seit 2017 zentrales Instrument der entbürokratisierten Pflegedokumentation. Ersetzt in vielen Einrichtungen die frühere Pflegeanamnese. Erfasst Selbstauskunft des Pflegebedürftigen und Risikoeinschätzung.

Rechtliches Prinzip: Pflegebedürftige müssen vor Maßnahmen aufgeklärt werden und einwilligen. Bei eingeschränkter Einwilligungsfähigkeit: gesetzlicher Betreuer oder Vorsorgevollmacht. Zustimmungsverweigerung muss dokumentiert werden.

Vorbeugung von Intertrigo – einer Hautentzündung in Körperfalten (z. B. unter der Brust, in der Leiste, zwischen den Zehen) durch Feuchtigkeit und Reibung. Maßnahmen: Hautfalten trocken halten, Zinkpaste oder Hautschutzcremes, Baumwolleinlagen, regelmäßige Inspektion der gefährdeten Stellen.

Gewicht einer Person in Kilogramm. Regelmäßige Gewichtskontrollen sind wichtig zur Erkennung von Mangelernährung, Ödemen oder ungewolltem Gewichtsverlust.

Stationäre Einrichtung zur Diagnostik, Behandlung und Pflege erkrankter Personen. Abgrenzung zu Pflegeheim (Langzeitpflege) und ambulanter Versorgung.

Erkrankung der Herzkranzgefäße durch Arteriosklerose. Kann zu Angina pectoris oder Herzinfarkt führen. Häufige Grunderkrankung bei Pflegebedürftigen.

Handgriff zur Unterstützung von Mundschluss und Kieferbewegung beim Anreichen von Essen und Trinken – etwa bei Dysphagie, Demenz oder nach Schlaganfall. Erfordert Einweisung, eine ruhige Umgebung und das Einverständnis der betroffenen Person. Gegen den erkennbaren Willen darf er nicht angewendet werden.

Bewegungskonzept in der Pflege zur schonenden Mobilisation und Lagerung von Pflegebedürftigen. Ziel: Eigenaktivität fördern, Pflegekräfte entlasten, Verletzungsrisiko senken. Basiert auf dem Verständnis von menschlicher Bewegung und Wahrnehmung.

Pflegebericht zur Körperpflege dokumentiert: Umfang der Unterstützung (vollständig übernommen, teilweise unterstützt, angeleitet), Besonderheiten (Ablehnung, Hautzustand, Verhalten), Uhrzeit und wer die Pflege durchgeführt hat.

Dauerhafte Einschränkung der Gelenkbeweglichkeit durch Verkürzung von Muskeln, Sehnen oder Bindegewebe. Entstehung durch Immobilität. Prophylaxe durch Bewegungsübungen und Lagerung.

Maßnahmen zur Verhinderung von Gelenkversteifungen. Umfasst regelmäßige Bewegungsübungen (aktiv oder passiv), physiotherapeutische Mitbehandlung, funktionsgerechte Lagerung, Schienen und frühzeitige Mobilisation. Besonders gefährdet: Spastiker, bettlägerige oder bewusstseinsgeminderte Patienten.

Systematisches, kontinuierliches Wahrnehmen und Bewerten des körperlichen, geistigen und seelischen Zustands. Beobachtungskriterien sind u. a. Bewusstsein, Atmung, Kreislauf, Haut, Ausscheidung, Ernährung, Mobilität, Schmerz, Schlaf und Verhalten. Grundlage jeder Pflegeplanung – Veränderungen gehören zeitnah und konkret in den Pflegebericht.

Gezielte Positionierung des Körpers zur Druckentlastung, Atemunterstützung oder Mobilisation. Häufige Lagerungsformen: Rückenlage, 30-Grad-Lagerung, Seitenlage, V-A-T-I-Lagerung (Atemunterstützung). Wird in der Pflegedokumentation mit Uhrzeit, Position und Reaktion dokumentiert.

Nachweis über durchgeführte Positionswechsel bei dekubitus- oder kontrakturgefährdeten Menschen. Erfasst werden Datum, Uhrzeit, eingenommene Position, Hilfsmittel und Handzeichen. Das Intervall ergibt sich aus individueller Risikoeinschätzung und Hautbeobachtung, nicht aus einem starren Zeitschema – der Expertenstandard Dekubitusprophylaxe fordert einen individuellen Bewegungsförderungsplan.

Nachweis der tatsächlich erbrachten Pflegeleistungen und Grundlage der Abrechnung mit den Kostenträgern, besonders im ambulanten Dienst. Jede Leistung wird mit Datum, Leistungskomplex bzw. Ziffer und Handzeichen quittiert, im ambulanten Bereich zusätzlich durch Unterschrift der pflegebedürftigen Person. Nicht dokumentierte Leistungen gelten als nicht erbracht – Lücken führen zu Rückforderungen.

Bezeichnet die linke Körperseite. Standardabkürzung in der Pflegedokumentation, z. B. 'li. OS' = linker Oberschenkel, 'li. Arm'.

Dauerhafte pflegerische Versorgung von Menschen, die dauerhaft auf Unterstützung angewiesen sind – z. B. in stationären Pflegeeinrichtungen oder durch ambulante Dienste.

Unzureichende Aufnahme von Nährstoffen. Symptome: Gewichtsverlust, Muskelschwund, Wundheilungsstörungen. Erfassung mit MNA (Mini Nutritional Assessment). Häufig bei älteren Pflegebedürftigen und nach Operationen.

Früher MDK (Medizinischer Dienst der Krankenversicherung). Unabhängige Begutachtungsstelle, die Pflegegrade, Hilfsmittelversorgung und Qualität in Pflegeeinrichtungen prüft.

Seit 2020 umbenannt in MD (Medizinischer Dienst). Prüft im Auftrag der Krankenkassen die Pflegebedürftigkeit sowie die Qualität stationärer Pflegeeinrichtungen.

Minimale Positionsveränderung um wenige Zentimeter oder Grad, etwa durch Unterschieben eines kleinen Kissens oder gefalteten Handtuchs. Verlagert den Auflagedruck, ohne die Person zu wecken oder vollständig umzulagern. Ergänzt Makrolagerungen (kompletter Positionswechsel) – besonders nachts, bei Schmerzen und in der Palliativsituation.

Standardisiertes Screening-Instrument zur Erfassung von Mangelernährung. Besteht aus Screening (6 Fragen) und Assessment (12 Fragen). Score unter 17 bedeutet Mangelernährung, unter 23,5 Risiko. Wird in der Pflegeplanung dokumentiert.

Standardisiertes Assessment zur Einschätzung des Sturzrisikos. Bewertet sechs Faktoren: Sturzanamnese, Begleiterkrankungen, Gehhilfsmittel, Infusionstherapie, Gang/Transfer, Orientierungszustand. Werte ab 45 bedeuten hohes Sturzrisiko.

Krankheitserreger, die gegen mehrere Antibiotika resistent sind (z. B. MRSA, ESBL). Erfordern besondere Hygienestandards (Isolierung, Schutzausrüstung) und Dokumentation.

Häufigster multiresistenter Keim im Krankenhaus- und Pflegebereich. Übertragung v. a. über Hände. Strikte Hygieneregeln und Isolierungsmaßnahmen sind verpflichtend.

Pflegerische Maßnahme zur Reinigung und Befeuchtung der Mundschleimhaut. Besonders wichtig bei: beatmeten Patienten, nach Operationen, bei Schluckstörungen, Sondenernährung. Dokumentiert werden Zustand der Mundhöhle, Maßnahmen und Reaktion.

Assessment-Instrument zur Einschätzung des Dekubitusrisikos. Bewertet fünf Faktoren (körperlicher Zustand, geistiger Zustand, Aktivität, Mobilität, Inkontinenz). Je niedriger der Score, desto höher das Risiko.

Standardinstrument zur Schmerzerfassung. Der Patient bewertet seinen Schmerz auf einer Skala von 0 (kein Schmerz) bis 10 (stärkster vorstellbarer Schmerz). Wert wird von der betroffenen Person selbst angegeben.

Objektive Informationen sind messbar oder von außen beobachtbar – etwa „Blutdruck 150/90 mmHg“ oder „Rötung am Steißbein, 2 cm, nicht wegdrückbar“. Subjektive Informationen gibt die pflegebedürftige Person selbst wieder – „Mir ist schwindelig“. Im Pflegebericht werden beide getrennt und wertfrei festgehalten: subjektive Aussagen als Zitat, objektive als konkreter Befund. Interpretationen gehören klar gekennzeichnet.

Verzögerte oder unvollständige Darmentleerung, weniger als dreimal pro Woche. Häufige Nebenwirkung von Schmerzmedikamenten oder bei Immobilität. Dokumentation der Stuhlfrequenz wichtig.

Maßnahmen zur Verhinderung von Verstopfung. Umfasst ausreichende Flüssigkeitszufuhr, ballaststoffreiche Ernährung, Mobilisation, Bauchmassage sowie Dokumentation der Stuhlfrequenz. Besonders wichtig bei Opioidgabe, Immobilität oder nach Operationen.

Oberes Segment des Beines zwischen Hüfte und Knie. Abkürzung in der Pflegedokumentation bei der Beschreibung von Verletzungen oder Injektionsstellen, z. B. 'li. OS' = linker Oberschenkel.

Pflegefachkraft mit berufspädagogischer Zusatzqualifikation, die Auszubildende in der Praxis anleitet, begleitet und beurteilt. Nach § 4 PflAPrV ist mindestens 10 % der praktischen Ausbildungszeit eines Einsatzes strukturiert anzuleiten – die Anleitungen sind zu planen und zu dokumentieren.

Führungskraft, die den Pflegedienst einer Einrichtung leitet und für Organisation, Qualitätssicherung und Personalführung verantwortlich ist.

Magensonde, die durch die Bauchdecke direkt in den Magen führt. Ermöglicht künstliche Ernährung bei Schluck- oder Bewusstseinsstörungen. Erfordert besondere Pflegemaßnahmen und Dokumentation.

Strukturiertes Schema zur Pflegedokumentation. Beschreibt das pflegerische Problem, seine Ursache, beobachtbare Symptome und vorhandene Ressourcen des Patienten. Geeignet für die Akutversorgung und Schichtübergabe.

Assistenzberuf mit ein- bis zweijähriger Ausbildung. Bezeichnung, Dauer und Kompetenzen sind Ländersache und unterscheiden sich deutlich – teils Pflegeassistenz, teils Pflegefachassistenz. Übernimmt Pflegemaßnahmen bei stabilen Pflegesituationen weitgehend eigenständig, arbeitet aber unter Verantwortung einer Pflegefachkraft.

Person mit abgeschlossener dreijähriger Pflegeausbildung – seit 2020 generalistisch als Pflegefachfrau bzw. Pflegefachmann, zuvor Gesundheits- und Krankenpflege, Altenpflege oder Gesundheits- und Kinderkrankenpflege. Verantwortet die Steuerung des Pflegeprozesses; die Vorbehaltsaufgaben nach § 4 PflBG (Erhebung des Pflegebedarfs, Planung, Steuerung und Analyse der Pflege) dürfen ausschließlich von Pflegefachkräften wahrgenommen werden.

Systematische Informationssammlung zu Beginn des Pflegeprozesses: Gewohnheiten, Fähigkeiten, Ressourcen, Einschränkungen, Biografie und Erwartungen der pflegebedürftigen Person. Erster Schritt des Pflegeprozesses und Grundlage für Pflegediagnosen und Maßnahmenplanung. Im Strukturmodell übernimmt die Strukturierte Informationssammlung (SIS) diese Funktion.

Schriftliche Aufzeichnung pflegerischer Beobachtungen, Maßnahmen und Ereignisse. Bestandteile: Was ist passiert? (Beobachtung), Was wurde getan? (Maßnahme), Wie hat der Pflegebedürftige reagiert? (Ergebnis). Grundsatz: objektiv, beobachtbar, keine Interpretationen.

Beschreibung eines pflegerischen Problems oder Risikos, das durch Pflegehandlungen beeinflusst werden kann. Abgrenzung zur ärztlichen Diagnose: Pflegediagnosen betreffen die Reaktion auf Erkrankungen, nicht die Erkrankung selbst. Beispiel: 'Selbstversorgungsdefizit Körperpflege'.

Schriftliche Erfassung des gesamten Pflegeprozesses – von der Pflegeanamnese über Planung und Durchführung bis zur Evaluation. Ziele: Sicherung der Pflegequalität, Informationsweitergabe im Team, Nachweis gegenüber Medizinischem Dienst und Kostenträgern sowie rechtliche Absicherung. Grundsätze: sachlich, zeitnah, vollständig, nachvollziehbar und unveränderbar – Korrekturen nur durchstreichen (lesbar), mit Datum und Handzeichen. Umfasst u. a. Stammblatt, Informationssammlung, Maßnahmenplan, Pflegebericht und Leistungsnachweise.

Systematische Bewertung der durchgeführten Pflege und der Zielerreichung. Kernfrage: Hat die Maßnahme gewirkt? Wenn nein – warum nicht und was muss angepasst werden? Pflegeevaluation ist Pflicht im Pflegeprozess und bildet die Grundlage für die Pflegeplanung.

Feststellung des Pflegegrades durch den MD (Medizinischen Dienst) anhand des Neuen Begutachtungsassessments (NBA). Bewertet sechs Lebensbereiche. Pflegegrade 1–5 bestimmen den Leistungsanspruch gegenüber der Pflegeversicherung.

Konkrete, geplante Pflegemaßnahme zur Erreichung eines Pflegeziels – z. B. „Unterstützung beim Waschen des Rückens, täglich morgens“. Wird im Maßnahmenplan mit Häufigkeit, Zeitpunkt und Durchführungsart hinterlegt und nach Durchführung mit Handzeichen quittiert. Je konkreter die Formulierung, desto belastbarer der Nachweis.

Grundlegendes Dokument einer Pflegeeinrichtung das Werte, Ziele und Methoden der Pflege beschreibt. Enthält das zugrunde liegende Pflegemodell (z. B. AEDL, ATL), Qualitätsziele und die Unternehmensphilosophie.

Systematisches, zyklisches Vorgehen in der Pflege in sechs Schritten: 1. Informationssammlung, 2. Pflegediagnose, 3. Pflegeziele, 4. Pflegeplanung, 5. Durchführung, 6. Evaluation. Grundlage der entbürokratisierten Pflegedokumentation.

Gesamtheit der rechtlichen Regelungen im Pflegebereich: SGB XI (Pflegeversicherung), SGB V (Krankenversicherung), Heimgesetze der Länder, Betreuungsrecht, Infektionsschutzgesetz. Für Pflegekräfte besonders relevant: Dokumentationspflicht, Schweigepflicht, Haftung.

Einrichtungsintern oder übergreifend definierter Qualitätsmaßstab für eine spezifische Pflegesituation. Beschreibt Mindestanforderungen, Vorgehensweisen und Qualitätskriterien. Basis für die Überprüfung der Pflegequalität.

Standardisierte Vorgehensweise zur Erkennung, Dokumentation und Behandlung von Flüssigkeitsmangel. Umfasst: regelmäßige Einschätzung des Flüssigkeitsstatus, Trinkangebote, Trinkprotokoll, Dokumentation von Zeichen der Exsikkose (trockene Schleimhäute, dunkler Urin, Verwirrtheit).

Schichtübergabe zwischen Pflegekräften zur Weitergabe relevanter Informationen über den Zustand der Pflegebedürftigen. Strukturiert nach SBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation) oder ähnlichen Schemata. Gute Übergaben reduzieren Informationsverluste.

Mitarbeitende ohne dreijährige Pflegeausbildung – angelernt oder mit Basiskurs. Übernimmt vor allem grundpflegerische Tätigkeiten und Hilfestellungen. Behandlungspflege nur nach Delegation, Einweisung und Befähigungsnachweis durch eine Pflegefachkraft. Dokumentationspflicht besteht für jede selbst durchgeführte Maßnahme.

Pflegekraft: Person, die pflegerische Tätigkeiten ausführt. Pflegekasse: Versicherungszweig zur Finanzierung von Pflegeleistungen (Teil der gesetzlichen Sozialversicherung).

Entzündung des Lungengewebes, häufig durch Bakterien. Besonders gefährdet: bettlägerige Patienten. Prophylaxe durch Atemübungen, Mobilisation und Lagerung.

Maßnahmen zur Verhinderung einer Lungenentzündung. Umfasst Atemübungen (z. B. Atemtrainer, Bläschenblasübungen), regelmäßige Oberkörperhochlagerung (30–45°), Mobilisation, ausreichende Flüssigkeitszufuhr und Mundpflege. Besonders wichtig bei bettlägerigen Patienten.

Fachbegriff für die gezielte Platzierung des Körpers – oft synonym mit Lagerung verwendet. In der entbürokratisierten Pflege bevorzugter Begriff, da er die aktive Beteiligung des Pflegebedürftigen einschließt.

Instrument zur Berechnung des Pflegepersonalbedarfs in Krankenhäusern auf Basis des Pflegeaufwands der Patienten. Grundlage für Stellenplanung und Finanzierung.

Pflegeorganisationsform, bei der eine Pflegefachkraft (Primary Nurse) für einen festen Kreis pflegebedürftiger Menschen von der Aufnahme bis zur Entlassung durchgehend verantwortlich ist – inklusive Pflegeplanung und Evaluation. In ihrer Abwesenheit führen Associate Nurses den Plan fort. Ziel: Kontinuität, klare Verantwortung und weniger Informationsverluste.

Maßnahmen zur Verhinderung von Komplikationen (z. B. Dekubitus-, Sturz-, Pneumonie-, Thromboseprophylaxe). Zentraler Bestandteil der Pflegeplanung.

Lagerung mit tiefergelegtem Oberkörper und erhöhtem Becken zur Sekretdrainage aus den unteren Lungenabschnitten. Wird zur Sekretmobilisation zeitlich eng begrenzt eingesetzt. Kontraindiziert u. a. bei erhöhtem Hirndruck, Herzinsuffizienz und Aspirationsgefahr – nur nach ärztlicher Rücksprache und unter Beobachtung.

Standardisiertes Assessmentverfahren zur umfassenden Einschätzung pflegebedürftiger Menschen, ursprünglich für die Langzeitpflege entwickelt. Besteht aus einem Erhebungsbogen (Minimum Data Set) und Abklärungshilfen, aus denen sich Problembereiche und Pflegeziele ableiten. In Deutschland wenig verbreitet, in der Schweiz deutlich weiter etabliert.

Bezeichnet die rechte Körperseite. Standardabkürzung in der Pflegedokumentation, z. B. 're. Knie' oder 're. Schulter'.

Pflicht einer Pflegekraft, Bedenken gegen eine Anordnung gegenüber der anordnenden Person zu äußern, wenn sie diese für fachlich falsch, gefährlich oder nicht durchführbar hält – etwa bei unklarer oder unplausibler Medikamentenanordnung. Die Remonstration sollte schriftlich erfolgen und dokumentiert werden. Wer trotz erkannter Gefahr ausführt, haftet mit (Übernahmeverschulden).

Pflegeansatz der die vorhandenen Stärken, Fähigkeiten und Möglichkeiten des Pflegebedürftigen in den Mittelpunkt stellt. Gegenteil: defizitorientierter Ansatz. Ressourcen werden in der Pflegedokumentation systematisch erfasst.

Abkürzung für Blutdruck, benannt nach dem Erfinder Scipione Riva-Rocci. Wird in der Pflegedokumentation häufig für Blutdruckwerte verwendet, z. B. 'RR 130/85 mmHg'.

Unter die Haut injiziert – z. B. Insulin oder Heparin. Typische Injektionsorte: Bauch, Oberschenkel, Oberarm.

Strukturiertes Kommunikationsmodell für die Übergabe: Situation (Was ist gerade los?), Background (Hintergrund der Situation), Assessment (Einschätzung des Problems), Recommendation (Empfehlung für weitere Maßnahmen). Verbessert die Kommunikation zwischen Pflegekräften und Ärzten.

Kräfte, die entstehen, wenn Hautschichten gegeneinander verschoben werden – etwa beim Herunterrutschen im Bett mit erhöhtem Kopfteil. Die Haut haftet an der Unterlage, während tiefere Gewebeschichten mitwandern; Gefäße knicken ab und das Gewebe wird minderdurchblutet. Zusammen mit Druck und Reibung eine Hauptursache für Dekubitus.

Systematische Erfassung von Schmerzen mit validierten Instrumenten. Bei kommunikativen Patienten: NRS oder VAS. Bei Demenz oder Bewusstlosigkeit: BESD oder ZOPA. Schmerz ist als fünftes Vitalzeichen zu verstehen und regelmäßig zu dokumentieren.

Maßnahmen zur Vorbeugung und Reduktion von Schmerzen. Umfasst schmerzarme Lagerung, Anticipatory-Dosing (Schmerzmittel vor schmerzhaften Pflegemaßnahmen), regelmäßige Schmerzerfassung mit NRS oder BESD und Dokumentation. Basis für eine angepasste Pflegeplanung.

Gesetzlich verankerte Pflicht zur Vertraulichkeit gegenüber patientenbezogenen Informationen. Gilt für alle Berufsgruppen im Gesundheitswesen. Verstöße können straf- und arbeitsrechtliche Konsequenzen haben. Ausnahme: Gefahr für Leib und Leben.

Grundrecht jedes Pflegebedürftigen, eigenständige Entscheidungen zu treffen – auch wenn diese pflegerisch nicht ideal sind. Ablehnung von Maßnahmen muss respektiert und dokumentiert werden. Grenze: Gefährdung anderer.

Maßnahmen zur Verhinderung einer lebensbedrohlichen systemischen Infektion. Umfasst konsequente Händehygiene, steriles Arbeiten bei invasiven Maßnahmen (Katheter, Wunden), frühzeitige Infektionserkennung und Dokumentation von Infektionszeichen (Rötung, Erwärmung, Eiter, Fieber).

Maßnahmen zur Verhinderung von Mundsoor (Pilzinfektion der Mundschleimhaut) und Parotitis (Speicheldrüsenentzündung). Umfasst regelmäßige und gründliche Mundpflege (mind. 2× täglich), Befeuchtung der Mundschleimhaut, Stimulation der Speichelproduktion (Kauen, Lutschen), Zahnarztbesuche und Dokumentation des Mundzustands.

Schriftlich festgelegte Handlungsanweisung für einen wiederkehrenden Ablauf – etwa Umgang mit multiresistenten Erregern oder Vorgehen nach einem Sturz. Regelt verbindlich, wer was in welcher Reihenfolge tut. In der Pflege häufig gleichbedeutend mit Verfahrensanweisung oder Pflegestandard; unterliegt der Dokumentenlenkung.

Messung des Sauerstoffgehalts im Blut per Pulsoxymeter. Normalwert: 95–99 %. Werte unter 90 % erfordern sofortige Maßnahmen. Wichtiger Vitalparameter.

Maßnahmen zur Verhinderung von Sturzereignissen. Umfasst Umgebungsanpassung (rutschfeste Böden, ausreichende Beleuchtung, Haltegriffe), Hilfsmittelversorgung (Rollator, Gehstock), Schuhüberprüfung, Kraft- und Gleichgewichtstraining sowie Medikamentenüberprüfung. Sturzrisiko wird mit validierten Skalen eingeschätzt (z. B. Morse-Fall-Skala).

Strukturierte Dokumentation nach einem Sturzereignis. Enthält: Datum, Uhrzeit, Ort des Sturzes, Begleitumstände, Verletzungen, durchgeführte Maßnahmen, informierte Personen (Arzt, Angehörige). Grundlage für Risikoanalyse und Prävention weiterer Stürze.

Vollständige Übertragung heilkundlicher Aufgaben auf Pflegefachkräfte, die diese eigenverantwortlich und ohne ärztliche Einzelanordnung erbringen. Grundlagen sind § 64d SGB V (Modellvorhaben zur Heilkundeübertragung) und § 14 PflBG. Unterschied zur Delegation: dort verbleibt die Verantwortung beim ärztlichen Dienst. Der Begriff wird daneben auch für die Substitutionsbehandlung bei Opioidabhängigkeit verwendet.

Strukturierte Einschätzung des Sturzrisikos nach einem Sturzereignis oder zu Beginn der Pflege. Ermöglicht gezielte Präventionsmaßnahmen in der Pflegeplanung.

Körperkerntemperatur in Grad Celsius. Normalwert: 36,5–37,5 °C. Fieber ab 38,0 °C, hohes Fieber ab 39,0 °C. Wichtiger Vitalparameter in der Pflegedokumentation.

Fachsprachlicher Wortschatz der Pflege – umfasst Abkürzungen, Fachbegriffe aus der Medizin, pflegewissenschaftliche Konzepte und einrichtungsinterne Begriffe. Einheitliche Terminologie verbessert Kommunikation und Dokumentationsqualität.

Bildung eines Blutgerinnsels in einem Blutgefäß. Risikofaktoren: Immobilität, Operationen, Herzerkrankungen. Prophylaxe: Mobilisation, Kompressionsstrümpfe, Heparingaben.

Maßnahmen zur Verhinderung von Blutgerinnseln in den Venen. Umfasst Mobilisation, Kompressionsstrümpfe, Beinübungen (Fußkreisen, Wadenpumpe), ausreichende Flüssigkeitszufuhr und nach ärztlicher Anordnung subkutane Heparingaben. Risiko erhöht bei Immobilität, Operationen und Herzerkrankungen.

Dokumentation der täglich getrunkenen Flüssigkeitsmenge. Wichtig bei Dehydratationsgefahr, Herzinsuffizienz oder nach Anordnung des Arztes.

Vollständige Ernährung über die Vene, wenn keine orale oder enterale Ernährung möglich ist. Erfordert besondere Überwachung und Dokumentation.

Dokumentation der täglich getrunkenen Flüssigkeitsmenge eines Pflegebedürftigen. Grundlage für die Einschätzung der Flüssigkeitsversorgung. Wird geführt bei Exsikkosegefahr, Herzinsuffizienz, Nierenerkrankungen oder nach ärztlicher Anordnung. Enthält: Uhrzeit, Getränk, Menge in ml.

Unteres Segment des Beines zwischen Knie und Fuß. Abkürzung in der Pflegedokumentation bei Verletzungen, Ödemen oder Wunden, z. B. 'li. UK geschwollen'.

Bildgebendes Verfahren mit Schallwellen. Wird in der Diagnostik eingesetzt, z. B. zur Beurteilung von Organen, Thrombosen oder Wunden.

Kommunikationskonzept für den Umgang mit demenzerkrankten Menschen. Grundprinzip: Gefühle und die Wahrheit des Gegenübers werden wertfrei anerkannt ('validiert'), ohne zu korrigieren. Fördert Würde und reduziert Stress bei Menschen mit Demenz.

Schmerzskala mit einer 10 cm langen Linie zwischen 'kein Schmerz' und 'schlimmster Schmerz'. Patient markiert selbst die Schmerzintensität. Alternative zur NRS.

Zusammenfassung aller pflegerelevanten Informationen beim Wechsel in eine andere Einrichtung, etwa vom Pflegeheim ins Krankenhaus. Enthält u. a. Diagnosen, Medikation, Allergien, Pflegegrad, Hilfsmittel, Wunden, Kontinenz, Ernährung, Mobilität, Kommunikation, Betreuung bzw. Vollmacht und Kontaktdaten der Bezugspersonen. Sichert die Versorgungskontinuität an der Schnittstelle.

Herzrhythmusstörung mit unregelmäßigem, schnellem Herzschlag. Erhöhtes Schlaganfallrisiko. Häufige Begleiterkrankung bei älteren Pflegebedürftigen.

Grundlegende Körperfunktionen die den Gesundheitszustand eines Menschen anzeigen: Blutdruck (RR), Herzfrequenz/Puls (HF), Atemfrequenz (AF), Körpertemperatur (Temp.), Sauerstoffsättigung (SpO₂). Schmerz wird als fünftes Vitalzeichen bezeichnet.

Rechtsdokument mit dem eine Person eine andere bevollmächtigt, im Fall der Handlungsunfähigkeit Entscheidungen zu treffen. Unterschied zur Patientenverfügung: Die Patientenverfügung enthält Wünsche zur medizinischen Behandlung, die Vorsorgevollmacht benennt eine Vertrauensperson.

Vermerk bei mündlich oder telefonisch entgegengenommenen ärztlichen Anordnungen: Die Anordnung wird der anordnenden Person wortwörtlich zurückgelesen und von ihr bestätigt. Dokumentiert werden Datum, Uhrzeit, Wortlaut, Name der anordnenden Person und Handzeichen. Die ärztliche Gegenzeichnung ist zeitnah nachzuholen.

Erneuerung eines Wundverbands. Wird in der Pflegedokumentation mit Datum, Uhrzeit und Beobachtung des Wundzustands festgehalten. Häufig mit Verweis auf Wunddokumentation.

Führungskraft, die für einen bestimmten Wohnbereich in einer stationären Pflegeeinrichtung verantwortlich ist. Koordiniert Pflege und Personal im jeweiligen Bereich.

Internationale Organisation der Vereinten Nationen für öffentliche Gesundheit. Erstellt u. a. Klassifikationssysteme wie ICD-10 und globale Pflegestandards.

Systematische Beurteilung einer Wunde mit standardisierten Parametern: Lokalisation, Größe (Länge × Breite × Tiefe), Wundgrund, Wundrand, Exsudat (Menge, Farbe, Konsistenz), Geruch, Umgebungshaut. Basis für die Wunddokumentation und Therapieplanung.

Beobachtungsinstrument zur Schmerzeinschätzung bei bewusstseinseingeschränkten oder nicht kommunizierbaren Patienten. Alternative zur BESD-Skala. Bewertet Körpersprache und physiologische Reaktionen.

Katheter, der in eine große Körpervene (z. B. V. subclavia) eingeführt wird. Dient zur Gabe von Medikamenten, Infusionen oder zur Messung des zentralvenösen Drucks. Erfordert besondere Hygienestandards und Dokumentation.

Maßnahmen zur Verhinderung von Harnwegsinfektionen. Umfasst ausreichende Flüssigkeitszufuhr, Genitalhygiene von vorne nach hinten, regelmäßige Inkontinenzmaterialwechsel, konsequente Hygienestandards beim Katheterismus und Dokumentation von Auffälligkeiten (Trübung, Geruch, Brennen).